東區(qū)街道橋崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病驛站為居民服務(wù)。 通訊員供圖

家庭醫(yī)生融入“微網(wǎng)實(shí)格”，既讓轄區(qū)居民感受到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)與便捷，也讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)化的服務(wù)效能得到有效發(fā)揮。記者昨日在東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院）采訪了解到，該中心今年以來深入開展“簽而有約，共享健康”家庭醫(yī)生進(jìn)網(wǎng)格試點(diǎn)工作，促進(jìn)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量雙提升，在努力提升群眾衛(wèi)生健康服務(wù)獲得感、幸福感上見實(shí)效。

●線上問診，居民足不出戶可享受健康服務(wù)

今年3月的一個(gè)晚上，東區(qū)街道橋崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生微信服務(wù)群信息提示音響起，一位黃阿姨在群里問，“我現(xiàn)在血壓突然高到206，怎么處理？”東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生立即在群里問，“請(qǐng)問您現(xiàn)在有什么不舒服嗎？”黃阿姨表示有點(diǎn)頭暈，血壓從來沒這么高。家庭醫(yī)生立刻電話聯(lián)系黃阿姨，指導(dǎo)其服用藥物并平躺休息，及時(shí)聯(lián)系其兒子前去探視。半小時(shí)后，黃阿姨回復(fù)血壓恢復(fù)正常。她在微信群中感謝家庭醫(yī)生，群友們紛紛豎起大拇指點(diǎn)贊社區(qū)的家庭醫(yī)生。

據(jù)了解，該中心設(shè)立了11條家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)熱線和16個(gè)微信服務(wù)群，實(shí)現(xiàn)服務(wù)全覆蓋、零距離。家庭醫(yī)生服務(wù)群由社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常管理，24位市中醫(yī)院的專家入駐加強(qiáng)指導(dǎo)，居民通過電話或者微信咨詢健康有關(guān)問題，醫(yī)生對(duì)每一個(gè)健康咨詢、用藥需求等問題進(jìn)行及時(shí)答復(fù)，及時(shí)解決群眾急難愁盼的健康問題。多樣化延伸服務(wù)有效突破了服務(wù)的時(shí)間、空間“屏障”，群眾就醫(yī)獲得感、安全感得到顯著提升。

“家庭醫(yī)生全部落到微網(wǎng)格?！痹撝行南嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)網(wǎng)格員深度融合、協(xié)同促進(jìn)，切實(shí)發(fā)揮網(wǎng)格員在簽約服務(wù)、健康宣教、健康調(diào)查、健康管理等方面的作用。

東區(qū)街道推動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)網(wǎng)格員深度融合、協(xié)同促進(jìn)，依托轄區(qū)超過300個(gè)社區(qū)小網(wǎng)格，動(dòng)態(tài)收集重點(diǎn)人群健康需求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院以及市博愛醫(yī)院深入社區(qū)開展全專結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)義診、講座等服務(wù)。隨著宣傳力度加大、覆蓋面擴(kuò)大，轄區(qū)群眾對(duì)家庭醫(yī)生的知曉率大幅度提升，越來越多群眾享受簽約服務(wù)，健康安全網(wǎng)織得更密更牢，真正打通醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)“最后一公里”。

●自我管理，打通“兩病”健康管理堵點(diǎn)

66歲的寧阿姨幾年前確診高血壓，但她不遵醫(yī)囑，間斷服藥。針對(duì)患者服從性較低的問題，該中心家庭醫(yī)生持續(xù)動(dòng)員其參加兩病自我管理小組課程，并發(fā)放智能血壓計(jì)給以監(jiān)測(cè)血壓。今年3月31日，智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)警信息顯示寧阿姨晨起血壓達(dá)170/86mmHg。系統(tǒng)監(jiān)測(cè)推送異常數(shù)據(jù)后，家庭醫(yī)生立刻電話核實(shí)患者身體情況，并按照患者個(gè)人身體情況及時(shí)健康指導(dǎo)，叮囑患者如有不適及時(shí)就診。之后患者按時(shí)服藥，血壓控制較之前有所下降，血壓在120-159/64-83mmHg。

“我們創(chuàng)建慢病動(dòng)態(tài)血壓、血糖監(jiān)測(cè)管理云平臺(tái)?！痹撝行南嚓P(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，該中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極參與到“兩病”患者的血壓、血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)當(dāng)中。通過為“兩病”患者提供智能化血壓計(jì)和血糖儀監(jiān)測(cè)設(shè)備，并創(chuàng)建慢病動(dòng)態(tài)血壓、血糖監(jiān)測(cè)管理云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了后臺(tái)在線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)居民日常血壓血糖波動(dòng)情況。當(dāng)家庭醫(yī)生助理發(fā)現(xiàn)異常血糖、血壓時(shí)，及時(shí)告知家庭醫(yī)生介入處理，家庭醫(yī)生通過電話、微信或者預(yù)約到門診等方式，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和實(shí)時(shí)干預(yù)，包括生活習(xí)慣、用藥的指導(dǎo)，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并追蹤患者后續(xù)就診和病情情況，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過健康教育、日常監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效的干預(yù)，為居民群眾提供周到、便捷的健康服務(wù)。

據(jù)了解，東區(qū)街道設(shè)立以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，由“兩病”患者組成的“兩病”自我管理小組（每組10至15人），采取小組學(xué)習(xí)、小組座談等交流形式，每個(gè)小組活動(dòng)持續(xù)2個(gè)月，每個(gè)小組包括4次課程，包括認(rèn)識(shí)“兩病”的診斷、“兩病”的用藥、“兩病”的合理膳食和“兩病”的合理運(yùn)動(dòng)4個(gè)主題進(jìn)行授課，小組活動(dòng)使慢病居民積極參與到自己的慢病管理當(dāng)中，掌握疾病管理的知識(shí)與技能，提升了對(duì)“兩病”的認(rèn)知水平和自我管理能力，同時(shí)也加強(qiáng)了患者與家庭醫(yī)生之間的溝通，有助提高慢病患者后續(xù)社區(qū)管理的依從性。今年1至11月，東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開設(shè)85個(gè)慢病自我健康管理小組，開展線下課程243場(chǎng)，2600人次“兩病”患者參加。

目前，東區(qū)街道在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院）和8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)均設(shè)置健康小屋和慢病驛站，配置專職健康管家、血糖儀、血壓計(jì)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為前來面訪的慢病患者提供免費(fèi)測(cè)血壓、血糖及健康教育等隨訪服務(wù)。對(duì)于病情控制不滿意的“兩病”患者，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員定期進(jìn)行電話隨訪；對(duì)于長(zhǎng)期病情控制不滿意和長(zhǎng)期沒有來門診就診的患者，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)通過電話或者微信聯(lián)系，并根據(jù)患者的實(shí)際情況預(yù)約患者的家庭醫(yī)生的看診時(shí)間。下一步，東區(qū)街道將繼續(xù)發(fā)揮微網(wǎng)格工作制貼近群眾的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合家庭醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)，為轄區(qū)群眾健康保駕護(hù)航。

記者 周映夏  通訊員  蔡雄

◆編輯：龍慧◆二審：陳吉春◆三審：周亞平