習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，社會(huì)保障是保障和改善民生、維護(hù)社會(huì)公平、增進(jìn)人民福祉的基本制度保障，要強(qiáng)化互助共濟(jì)功能，把更多人納入社會(huì)保障體系，為廣大人民群眾提供更可靠、更充分的保障，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求。中國人壽中山分公司自2022年起，連續(xù)三年以“首席承保人”身份承保運(yùn)營普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目（博愛康），助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

一、項(xiàng)目運(yùn)作情況

“博愛康”項(xiàng)目在三年的運(yùn)行中，共為超過192萬中山市民提供醫(yī)療保障，成功處理超12.44萬起理賠案件，累計(jì)賠付超11.57萬人次，金額超1.65億元，平均減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例逾46.48%，單人年度內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷次數(shù)141次，單人年度內(nèi)最高獲賠72.92萬元，單人累計(jì)最高獲賠94萬元，最高賠付年齡為101歲，最低賠付年齡為0歲。實(shí)現(xiàn)各鎮(zhèn)區(qū)109家醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋，一站式結(jié)算率達(dá)到89.5%。《中山市“博愛康”滿意度調(diào)查分析報(bào)告》顯示，“博愛康”理賠滿意度高達(dá)94.52%。

二、優(yōu)化產(chǎn)品，擴(kuò)面提質(zhì)

2024年度，針對參保覆蓋率不夠、理賠受惠面不廣等問題，更是進(jìn)一步升級(jí)各類保障。

（一）擴(kuò)充參保人群，提升覆蓋面

為進(jìn)一步提升參保覆蓋面，為更廣泛的人民群眾提供更可靠、更充分的保障，2024年度“博愛康”在參保人群、優(yōu)惠政策方面作出調(diào)整。新增參保人群。為擴(kuò)大覆蓋范圍，將新市民提供風(fēng)險(xiǎn)保障。2024年“博愛康”新增一類參保人群：截至2023年12月31日，未參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)但已參加外市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工和城鄉(xiāng)居民）、在本市辦理并持有效《廣東省居住證》的參保人。拓展投保時(shí)間。2024年“博愛康”允許本年度中山市新認(rèn)定的醫(yī)療救助對象中途參保。鼓勵(lì)團(tuán)體參保。中山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位（用人單位、村居委會(huì)、學(xué)校等）以團(tuán)購方式購買普惠險(xiǎn),150人以下參保單位的本單位人員投保人數(shù)達(dá)到50人以上，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠5元/人/年；150人至1000人參保單位的本單位人員投保人數(shù)達(dá)到40%以上，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠10元/人/年；1000人以上參保單位的本單位人員投保人數(shù)達(dá)到30%以上，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠15元/人/年。特殊群體保費(fèi)優(yōu)惠。針對經(jīng)市民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和支出型醫(yī)療救助對象，實(shí)施保費(fèi)優(yōu)惠，保費(fèi)165元/人/年。

（二）升級(jí)保險(xiǎn)待遇，提檔保障面

2024年“博愛康”靈活調(diào)整理賠細(xì)則，致力于真正做到利民惠民，為群眾看病減負(fù)。降低部分責(zé)任起付線。降低目錄內(nèi)待遇起付線：將2023年理賠細(xì)則中原責(zé)任一和責(zé)任二各1.5萬元的起付線合并為3萬元起付做統(tǒng)一調(diào)低，其中：單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（以下簡稱單件和居一）參保人起付線2萬元；統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔(以下簡稱統(tǒng)賬和居二）參保人起付線1萬元。同時(shí)視不同參保身份區(qū)別“博愛康”起付線待遇：目錄外責(zé)任原2萬元起付線，調(diào)整為統(tǒng)賬和居二參保人起付線1.5萬元，單件和居一參保人不變。新增兩項(xiàng)待遇。2024年“博愛康”擴(kuò)充“港澳藥械通”費(fèi)用補(bǔ)償與輔助生殖費(fèi)用補(bǔ)償，助力滿足參保人多層次醫(yī)療保障需求和鼓勵(lì)年輕人連續(xù)參保，響應(yīng)優(yōu)生優(yōu)育國家政策。

（三）優(yōu)化多項(xiàng)服務(wù)，提高受惠面

為進(jìn)一步增加市場吸引力，推動(dòng)市民提高參保意愿，保障惠民政策的可感可及與可持續(xù)，“博愛康”服務(wù)升級(jí)，為廣大人民群眾提供更豐富、更優(yōu)質(zhì)、更貼心的保障。實(shí)施定向幫扶方案。“博愛康”將于征繳期同步開展實(shí)施幫扶方案，幫扶人群包括2022年博愛康責(zé)任1-5賠付金額為零且個(gè)人承擔(dān)年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在1萬元以上的參保人與2022年“博愛康”已賠付金額在300元以內(nèi)的參保人兩類。截止目前，“博愛康”已對3448名幫扶對象給予每人每年300元定額給付，預(yù)計(jì)將有1萬名幫扶對象獲得給付，理賠受惠面將從1.4%突破至3%。提供多樣化增值服務(wù)。“博愛康”將在2024年全年提供京東線上問診與購藥7.5折服務(wù)，涵蓋3000多種藥品，線上購買支持京東配送，讓參保人足不出戶，即可享受“博愛康”優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

三、經(jīng)驗(yàn)啟示

一是堅(jiān)守“保險(xiǎn)為民”初心，全力踐行央企責(zé)任擔(dān)當(dāng)。“博愛康”項(xiàng)目是中國人壽中山分公司助力“健康中國”戰(zhàn)略，參與構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的有力實(shí)踐，將“博愛康”打造成一款契合中山人民真實(shí)需求的普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)，需要始終如一堅(jiān)守“保險(xiǎn)為民”初心，發(fā)揮保險(xiǎn)“穩(wěn)定器”作用，心懷“國之大者”，增強(qiáng)金融服務(wù)的可及性和普惠性，將支持保障和改善民生作為己任。

二是堅(jiān)持?jǐn)U面提質(zhì)增效，推進(jìn)普惠險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。2020年以來，從中央頂層設(shè)計(jì)到各地具體辦法，都將發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)作為建立多層次社會(huì)保障體系的主要抓手，“惠民?！痹跁r(shí)代背景下應(yīng)運(yùn)而生?！安劭怠?024年度在保障人群、保障范圍、保障服務(wù)三個(gè)方面都實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，提高覆蓋率與受惠面是可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

三是堅(jiān)定政企合作定位，同心推動(dòng)為民利民惠民。以普惠利民為目標(biāo)，主動(dòng)溝通匯報(bào)，始終得到國家金融監(jiān)督管理總局中山監(jiān)管分局、中山市醫(yī)保局的深度指導(dǎo)，相關(guān)政府部門的大力支持，切實(shí)發(fā)揮自身的優(yōu)勢，發(fā)揮引領(lǐng)和主承作用，打破壁壘，率領(lǐng)團(tuán)結(jié)共保體推進(jìn)項(xiàng)目，保證實(shí)施效果，協(xié)力推動(dòng)為民利民惠民。

【素材來源】中國人壽中山分公司

編輯? 馮淋? 二審? 王遠(yuǎn)揚(yáng)? 三審? 賴友生