我市新修訂的《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”）已于日前印發(fā)，自2024年1月1日起施行，有效期5年。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，向各醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。中山市醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次《辦法》的修訂出臺(tái)，旨在加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用DIP支付制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

《辦法》明確，中山將繼續(xù)執(zhí)行門診特定病種家庭腹膜透析醫(yī)保費(fèi)用干包支付，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用腹膜透析治療的積極性，提升慢性腎臟病參保患者治療的可及性、便捷性，切實(shí)減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。

《辦法》修訂完善了職工生育保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)制和住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制。其中，職工生育保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)制是指，為讓參保人更好享受醫(yī)保待遇，支持國(guó)家生育政策的實(shí)施，根據(jù)我市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作需要，參保人因評(píng)估分級(jí)為妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高和妊娠風(fēng)險(xiǎn)高而需中途轉(zhuǎn)診變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其產(chǎn)前檢查報(bào)銷待遇不變。住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制則指，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式，將更好支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，建立管用高效的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付機(jī)制。

《辦法》還明確，《辦法》提及的參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用總額=住院醫(yī)療費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生公務(wù)員醫(yī)療待遇費(fèi)用-實(shí)際發(fā)生公務(wù)員合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇費(fèi)用。醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度周期，當(dāng)月1日零時(shí)至次月1日零時(shí)前為一個(gè)月度周期。醫(yī)保年度結(jié)束時(shí)未及時(shí)進(jìn)行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時(shí)按出院結(jié)算時(shí)的醫(yī)保年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清算。

需要注意的是，過去本市有關(guān)規(guī)定與《辦法》不一致的，以《辦法》為準(zhǔn)?！吨猩绞猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（中山醫(yī)保發(fā)〔2022〕92號(hào)）同時(shí)廢止。

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記者 江慎諾

◆編輯：龍慧◆二審：陳吉春◆三審：周亞平